Estornudos crónicos en gatos

Como sobrevivir a un gato con estornudos crónicos.....

by Susan Little DVM, Dipl ABVP (Feline)

Uno de los síndromes más comunes y frustrantes que causan estornudos y secreción nasal en los gatos es la rinosinusitis crónica, conocida como "snufflers crónicos" o "gripe crónica del gato".

Aunque la rinosinusitis crónica (RSC) se asocia comúnmente a una infección vírica, muchos gatos afectados no tienen antecedentes de infecciones víricas u otras causas predisponentes. Es importante realizar un diagnóstico completo para identificar la etiología subyacente cuando sea posible. Desgraciadamente, para la mayoría de los gatos no es posible la curación, y el tratamiento suele ser de por vida. Parte de la educación del cliente consiste en establecer expectativas realistas.

Signos clínicos
Los gatos con RSC suelen presentarse con estornudos y respiración ruidosa. La secreción nasal puede ser serosa o mucuopurulenta si hay una infección bacteriana secundaria, y suele ser bilateral. La secreción nasal unilateral está más asociada a un cuerpo extraño o a una neoplasia. La secreción serosa es más probable que se asocie a etiologías víricas o alérgicas. La secreción sanguinolenta puede estar relacionada con una hemorragia intermitente debido a inflamación.

Ocasionalmente, los gatos afectados están letárgicos y anoréxicos, pero por lo general están bien. Otros signos clínicos incluyen secreción ocular, epífora, disfagia y halitosis. Los signos clínicos suelen persistir durante años y, en algunos casos, son estacionales, lo que sugiere un componente alérgico.

Etiología
Algunos gatos con RSC, aunque no todos, tienen un historial de infección por herpesvirus felino (FHV-1) o calicivirus felino (FCV) a una edad temprana. Una infección vírica grave temprana, en particular con el FHV-1, puede desencadenar una enfermedad crónica, aunque el papel del FHV-1 en la RSC sigue sin estar claro.

En un estudio de 10 gatos con RSC y 7 gatos normales, no se encontró el FHV-1 al aislar el virus, pero se detectó por PCR en ambos grupos de gatos, lo que indica que no había un virus de replicación activa. Una teoría es que el FHV-1 es la causa incitante de la RSC, pero la infección activa no está presente en los gatos sintomáticos. La infección por FHV-1 del epitelio respiratorio causa áreas de necrosis epitelial multifocal, así como cambios osteolíticos en los huesos de los cornetes que pueden ser permanentes.

Los cornetes dañados parecen ser propensos a infecciones bacterianas secundarias, posiblemente porque la pérdida de la arquitectura nasal normal interrumpe la función mucociliar, lo que da lugar a un atrapamiento de moco y bacterias. La latencia se produce en aproximadamente el 80% de los gatos infectados por el FHV-1, y la recrudescencia puede ser desencadenada por acontecimientos estresantes, como el hacinamiento en entornos de varios gatos, el realojamiento, la terapia farmacológica inmunosupresora, las enfermedades concurrentes, etc.

Muchos gatos afectados mejoran cuando se les trata con antibióticos de amplio espectro, pero recaen una vez que se interrumpe la terapia, lo que implica que la infección bacteriana juega al menos un papel importante en la RSC. Pueden cultivarse especies bacterianas tanto aeróbicas como anaeróbicas a partir de muestras de biopsia y de lavado nasal de gatos con RSC.

La flora bacteriana normal de la cavidad nasal felina incluye Pasteurella, Staphylococcus y Streptococcus, así como bacterias anaerobias. Las causas bacterianas primarias de la enfermedad del tracto respiratorio superior en los gatos son poco comunes e incluyen Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp., Streptococcus canis y Chlamydophila felis. Un estudio reciente no pudo relacionar Bartonella spp. con la RSC en gatos. Sin embargo, Mycoplasma felis puede ser un patógeno del tracto respiratorio superior más importante en los gatos de lo que se pensaba.

Diagnóstico
El diagnóstico suele ser de exclusión, tras descartar otras etiologías, como traumatismos, neoplasias (especialmente linfomas), infecciones fúngicas (por ejemplo, Cryptococcus), enfermedades periodontales, cuerpos extraños nasales y pólipos nasofaríngeos. Una exploración física y una historia clínica cuidadosas son muy importantes para el diagnóstico de la RSC. La cara, especialmente la nariz, debe examinarse cuidadosamente en busca de deformidades, dolor o hinchazón.

La cavidad oral debe evaluarse para detectar enfermedades periodontales, especialmente abscesos radiculares. La permeabilidad nasal puede evaluarse con un portaobjetos de vidrio frío o con pelos de gato arrancados.

Debe recogerse una base de datos mínima (recuento completo de células sanguíneas, panel de química sérica, análisis de orina, pruebas de FeLV/FIV). La serología fúngica puede ser apropiada en ciertas áreas geográficas. Los gatos con signos recurrentes pueden requerir más pruebas diagnósticas, como rinoscopia y radiografía de cráneo. Las radiografías deben incluir vistas dorsoventrales, de la línea del horizonte y laterales.

Los cambios radiográficos más comunes incluyen densidades de tejido blando/fluido en la cavidad nasal y los senos frontales, así como destrucción de los huesos de los cornetes. Pueden utilizarse endoscopios rígidos o flexibles (<2 mm) para examinar la cavidad nasal felina rostral. Los endoscopios flexibles pueden utilizarse para la rinoscopia caudal mediante la retroflexión alrededor del paladar blando. Si se planifica una rinoscopia, deberían obtenerse muestras de biopsia en lugar de citología por cepillado o por lavado, ya que las biopsias producen un mejor rendimiento diagnóstico.

Las biopsias deben obtenerse durante la rinoscopia incluso si la mucosa parece normal. Lo ideal es que las biopsias se obtengan con visualización a través de la rinoscopia, pero también pueden realizarse a ciegas con pinzas de biopsia de copa.

La cavidad nasofaríngea caudal también puede examinarse bajo sedación con el uso de un espejo dental y un gancho para retraer el paladar blando. Histopatológicamente, los gatos afectados se clasifican en rinosinusitis linfocítica-plasmática, eosinofílica o idiopática. El lavado nasal es útil para eliminar la mucosidad.

Las muestras del lavado nasal pueden someterse a un cultivo bacteriano, pero los resultados suelen ser difíciles de interpretar debido a la flora normal que se encuentra en la cavidad nasal felina. En algunas zonas, se dispone de modalidades de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada (TC), que pueden resultar útiles para casos seleccionados. La evaluación completa de los pólipos nasofaríngeos requerirá sedación o anestesia y la retracción del paladar blando.

El aislamiento del virus puede utilizarse para documentar la infección actual, pero los resultados no están disponibles hasta pasados varios días, y el cultivo del virus no se realiza en todos los laboratorios. La prueba PCR de hisopos orofaríngeos o conjuntivales para detectar patógenos respiratorios está ampliamente disponible. Adquirir material adecuado para su presentación puede ser un reto en los gatos; las muestras deben recogerse mediante un hisopo faríngeo profundo.

También pueden utilizarse hisopos conjuntivales si hay afectación ocular.

Pueden producirse resultados falsos positivos debido a:

1. Contaminación de la muestra, ya sea en la clínica de origen o en el laboratorio.
2. Vacunación previa.
3. Pruebas mal diseñadas (por ejemplo, cebadores inespecíficos).

Los resultados falsos negativos pueden ocurrir debido a:

1. Mala calidad de la muestra.
2. Manipulación inadecuada de la muestra, ya sea en la clínica de origen, durante el envío o en el laboratorio.
3. Eliminación intermitente del organismo.

Además, muchos patógenos respiratorios pueden detectarse tanto en gatos sintomáticos como en gatos clínicamente normales, lo que dificulta la interpretación de un resultado positivo. El valor predictivo negativo de los ensayos de PCR del FHV-1 está en duda porque muchos gatos que probablemente tengan la enfermedad asociada al FHV-1 son negativos a la PCR. Esto puede estar relacionado con la eliminación del ADN del FHV-1 de los tejidos por la reacción inmunitaria.

El tratamiento no elimina la infección por el FHV-1, por lo que no es beneficioso realizar un cultivo de seguimiento o una prueba de PCR. Dadas las limitaciones de las pruebas de PCR, puede ser mejor reservar las pruebas para ciertas situaciones, como la enfermedad recurrente o los brotes de la enfermedad en entornos de varios gatos donde los resultados de las pruebas pueden cambiar los planes de tratamiento.

El plan de diagnóstico puede concebirse en fases:

• Fase 1 (presentación inicial): Examen físico minucioso, buena historia clínica, recopilación de una base de datos mínima, pruebas terapéuticas.
• Fase 2 (cuando los hallazgos iniciales indican una investigación adicional o la falta de respuesta a las pruebas terapéuticas): Examen orofaríngeo bajo sedación, imágenes del cráneo (radiografía, TAC, RMN), rinoscopia con recogida de muestras para histopatología y cultivos, cultivo de virus o PCR.

Tratamiento
La RSC suele ser resistente al tratamiento, y el objetivo del mismo es el control de los signos clínicos más que la curación. Pueden utilizarse antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, amoxicilina-clavulánico, clindamicina, doxiciclina o ciprofloxacina) para controlar las infecciones bacterianas secundarias.

La clindamicina penetra bien en el hueso y tiene un buen espectro de actividad contra los anaerobios. En un estudio de 31 gatos de refugio con enfermedades del tracto respiratorio superior, la azitromicina no dio mejores resultados que la amoxicilina. Además, la azitromicina no es eficaz contra Chlamydophila.

Si hay una respuesta positiva al tratamiento antibiótico, la terapia debe continuarse durante 6 semanas o más, especialmente si existe osteomielitis. La terapia de pulso no puede recomendarse debido al riesgo de desarrollar infecciones bacterianas resistentes. Sin embargo, muchos gatos recaen cuando se interrumpe la terapia. Algunos gatos se benefician de la administración de antihistamínicos como la clorfeniramina (1-2 mg/gato, PO, BID). Actualmente existen muchos otros antihistamínicos, y si un fármaco no tiene éxito, debería probarse otro.

En los gatos con antecedentes de infección por FHV-1, las terapias pueden incluir lisina, antivirales e inmunomoduladores. Un estudio encontró una mejora subjetiva de los signos clínicos en respuesta a la terapia inmunomoduladora con complejos de ADN de liposomas catiónicos (CLDC). Se están llevando a cabo más investigaciones en la Universidad Estatal de Colorado.

Otro estudio piloto evaluó el efecto de la suplementación oral de Enterococcus faecium SF68 (FortiFlora®, Purina Veterinary Diets®) en un pequeño número de gatos con infección crónica por FHV-1. Aunque los resultados fueron variables, las conclusiones sugirieron que el probiótico disminuyó la morbilidad y que se justifican más estudios.

El interferón omega felino (Virbagen® Omega, Virbac Animal Health) se recomienda a menudo para gatos con enfermedades agudas y crónicas del tracto respiratorio superior, pero no se dispone de resultados de estudios controlados que evalúen la eficacia en gatos clínicamente afectados por enfermedades respiratorias.

El tratamiento con interferón recombinante humano de baja dosis (30 U/kg, PO, diariamente alternando 7 días sí, 7 días no) puede ser útil a través de la mediación de las citoquinas inflamatorias. Se carece de datos controlados sobre la eficacia del tratamiento del FHV-1 y del FCV. La administración tópica de interferón recombinante humano en solución salina en los ojos de los gatos con conjuntivitis o en la nariz ha sido recomendada por algunos veterinarios como ayuda en el tratamiento de algunos gatos con infecciones agudas o crónicas por FHV-1 o FCV, pero de nuevo faltan datos sobre la eficacia.

Los medicamentos antivirales se han hecho más populares en el manejo de los gatos con infecciones agudas o crónicas por FHV-1. Los medicamentos antivirales disponibles actualmente sólo son eficaces para las infecciones víricas de ADN como el FHV-1 y no para los virus de ARN como el FCV, ya que interfieren en la síntesis del ADN vírico y, por tanto, en la replicación vírica. El famciclovir es seguro y eficaz y se utiliza para el tratamiento agudo y a largo plazo de los gatos con infecciones por FHV-1.

Estudios farmacocinéticos recientes sugieren que una dosis de 40 mg/kg, PO, TID puede alcanzar concentraciones efectivas del fármaco activo en las lágrimas y en la superficie ocular. La lisina a 250-500 mg, PO, BID puede ser útil en algunos gatos con rinosinusitis aguda o crónica por infección por FHV-1 (no FCV). Hay algunas pruebas de que la lisina no es eficaz como suplemento dietético y que la administración en bolo es más eficaz.

La administración intranasal de vacunas vivas modificadas contra el FHV-1 y el FCV puede disminuir la enfermedad en algunos gatos infectados crónicamente, pero se carece de datos controlados.

En un estudio, una vacuna intranasal de FHV-1 y FCV vivos modificados disminuyó los signos de enfermedad en gatos infectados experimentalmente con Bordetella bronchiseptica, lo que sugiere que la vacunación intranasal puede estimular una inmunidad no específica de corta duración. Si hay una respuesta positiva, esta forma de inmunoterapia puede administrarse hasta tres veces al año.

La terapia con medicamentos inmunosupresores, como los corticosteroides, debe utilizarse con precaución, ya que pueden exacerbar los componentes virales y bacterianos de la enfermedad. Sin embargo, dado que la RSC es probablemente multifactorial y no se conoce bien, los pacientes diagnosticados de rinitis linfocítica-plasmática pueden responder al tratamiento con fármacos inmunosupresores, como la prednisolona (1-2 mg/gato, PO, BID).

Debe determinarse la dosis más baja y el intervalo de dosificación más largo que sea eficaz, ajustando la dosis a lo largo del tiempo. La beclometasona y la fluticasona están disponibles como formulaciones inhaladas y pueden tener efectos beneficiosos directos sobre la mucosa nasal en algunos casos.

Pueden administrarse a través de un inhalador de dosis medida con una cámara de inhalación para felinos en 1 o 2 inhalaciones diarias. Por último, algunos casos responderán a la ciclosporina (25 mg/gato, PO, una vez al día o una vez cada dos días).

Los niveles sanguíneos mínimos deben comprobarse dos semanas después del inicio de la terapia para asegurarse de que no se alcanzan niveles excesivos que puedan activar enfermedades infecciosas latentes como la toxoplasmosis. Debe tenerse precaución en los gatos que son FeLV- o FIV-positivos.

Las terapias inespecíficas incluyen la nebulización con solución salina y el uso de gotas nasales de solución salina para ayudar a aflojar las secreciones, especialmente en ambientes secos. Las fosas nasales deben mantenerse libres de secreciones secas.

Algunas autoridades recomiendan el uso de gotas descongestionantes nasales pediátricas. Los gatos inapetentes deben ser estimulados para comer o tratados con estimulantes del apetito (por ejemplo, ciproheptadina). En entornos con varios gatos, la RSC puede ser un problema importante, y las medidas para reducir los factores de estrés ambiental pueden ser beneficiosas. La feromona facial felina también puede ser útil.